Data Keluarga

Nama Kepala Rumah Tangga*

Jumlah Anggota Keluarga*

Laki-laki*

Perempuan*

Jumlah KK*

Balita

PUS

Pasangan Usia Subur

WUS

Wanita Usia Subur

3 Buta

Ibu Hamil

Ibu Menyusui

Lansia

Anggota Keluarga

NIK*

Nama*

Status Dalam Keluarga*

Status Perkawinan*

Jenis Kelamin*

Tanggal Lahir*

Pendidikan

Pekerjaan

Makanan Pokok Sehari-hari*

Mempunyai Jamban Keluarga*

Sumber Air Keluarga*

Lainnya

Memiliki Tempat Pembuangan Sampah*

Memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah*

Kriteria Rumah*

Aktifitas UP2K*

Jenis Usaha

Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan*

Mengikuti Program KB*

Jenis